تشخیص اولیه در پاتولوژی دیجیتال؛مقایسه ای بین میکروسکوپی و تصویربرداری کامل لام
یک مطالعه تصادفی و کور چند مرکزی بر روی 1992 مورد (مطالعه محوری)
<section class="text-center pt-5">
<h2>نویسندگان</h2>
<p>
Sanjay Mukhopadhyay* Michael D. Feldman, Esther Abels, Raheela Ashfaq, Senda Beltaifa, Nicolas G. Cacciabeve, Helen P. Cathro, LiangCheng, KumarasenCooper, Glenn E. Dickey, Ryan M. Gill, Robert P. Heaton, René Kerstens, Guy M. Lindberg, Reenu K. Malhotra, James W. Mandell, Ellen D. Manlucu, Anne M. Mills, Stacey E. Mills, Christopher A. Moskaluk, Mischa Nelis, DeepaT.Patil,Christopher G. Przybycin, Jordan P. Reynolds, Brian P. Rubin, Mohammad H. Saboorian, Mauricio Salicru, Mark A. Samols, CharlesD.Sturgis, KevinO.Turner, Mark R. Wick, JiY.Yoon, Po Zhao, and Clive R. Taylor
</p>
<div class="divider div-transparent div-arrow-down"></div>
</section>
<section>
<h2>
چکیده
</h2>
<p>
اکثرمطالعات پیشین درباره‌ی مقایسه‌ی تشخیص اولیه در پاتولوژی جراحی با استفاده از تصویربرداری کامل لام (WSI<sup>1</sup>)و یا روش میکروسکوپی، بر سیستم‌های ارگانی یا موارد نسبتاً کمی تمرکز داشتند. هدف پژوهش حاضر اثبات این موضوع است که تکنولوژی تصویربرداری کامل لام جهت تشخیص اولیه‌ی موارد پاتولوژی جراحی ضعیف‌تراز روش میکروسکوپی نمی‌باشد و اصطلاحاً در مقایسه با روش میکروسکوپی noninferior<sup>2</sup> است.
<br>
در این پژوهش یک مطالعه‌ی تصادفی noninferiority بر محدوده‌ی کاملی از موارد پاتولوژی جراحی (بیوپسی‌ها و رزکسیون‌ها، شامل رنگ‌آمیزی ائوزین هماتوکسین، ایمونوهیستوشیمی و رنگ‌آمیزی‌های ویژه) از چهار موسسه انجام شد که از تشخیص‌های پایه به عنوان استاندارد مرجع استفاده شد. ابتدا نمونه‌ها اسکن و به WSIتبدیل و سپس بهنمونه‌های تصادفی تبدیل شدند. شانزده پاتولوژیست موارد را به وسیله‌ی میکروسکوپ و تکنولوژی WSI تفسیر نمودند. فاصلهیزمانیبیندوآنالیز
میان هر روش حداقل 4 هفته در نظر گرفته شد؛ هدف از این فاصله ی زمانی عدم تاثیرگذاری حافظه ی هر پاتولوژیست از تفسیر هر یک از نمونه‌ها به روش اول بر روی تفسیرآنها توسط روش دوم می‌باشد؛ به بیان دیگر برای پاک کردن اثر حافظه‌ی پاتولوژیست، فاصله‌ی زمانی میان دو روش تفسیر هر نمونه در نظر گرفته می‌شود که به آن دوره-یwashoutمی‌گویند.عدم تطابق‌های عمده توسط یک هیأت داوری مورد بررسی قرار گرفت و تفاوت میان نرخ عدم تطابق عمدهی هر دو روش میکروسکوپی و WSI در مقایسه با روش استاندارد مرجع محاسبه شدند. این مطالعه شامل 1992 نمونه بود که 15925 خوانش بر روی این نمونه‌ها انجام شد. نرخ عدم تطابق عمده با تشخیص استانداردهای مرجع برای WSI، ٪9/4و برای میکروسکوپی ٪6/4 به‌دست آمد. تفاوت میان نرخ عدم تطابق عمده WSI و میکروسکوپی (با فاصله اطمینان ٪95 در بازه ٪0.3- تا ٪01/1) حدود ٪4/0 بود. تفاوت درعدم تطابق‌های عمده WSI و میکروسکوپی در پاتولوژی غدد درون‌ریز <sup>5</sup> بیشترین مقدار (٪8/1)، در پاتولوژی نئوپلاستیکی کلیه<sup>6</sup> ٪1/5، در پاتولوژی مثانه ادراری<sup>7</sup> ٪1/3 و در پاتولوژی دستگاه تناسلی بانوان<sup>8</sup> ٪1/2 بود.
<br>
آنالیز جزئی همه‌ی این موارد مشخص نمود هیچ نمونه‌ای وجود نداشت که در آن تفسیر انجام شده WSI در مقایسه با میکروسکوپی، مکرراً و توسط چند پاتولوژیست اشتباه باشد. بنابراین به این نتیجه رسیدیم که در تشخیص اولیه موارد پاتولوژی جراحی (شامل بیوپسی‌ها و رزکسیون‌های رنگ شده با ائوزین وهماتوکسین، ایمونوهیستوشیمی و رنگ‌آمیزی‌های ویژه) تکنولوژی WSI در مقایسه با میکروسکوپی از لحاظ اعتبار بالینی برابر و اصطلاحاً noninferiorمی‌باشد. این نتیجه-گیری برای طیف گسترده‌ای از سیستم‌های ارگانی و انواع مختلف نمونه معتبر است.
</p>
<p>
تصویربرداری کامل لام (WSI)، که همچنین با نام‌های پاتولوژی دیجیتال و پاتولوژی مجازی نیز شناخته می‌شود، فناوری شامل تصویربرداری سریع و با کیفیت تصاویر دیجیتال می‌باشد که نمایان-گر تمام بخش‌های بافت رنگ‌آمیزی شده از یک لام شیشه‌ای باشد و این تصاویر را در فرمتی ذخیره نماید. همچنین امکان مشاهده‌ی این تصاویر بر روی صفحه نمایشگر کامپیوتر را به گونه‌ای فراهم آورد که دارای قابلیت تغییر مکان و بزرگ‌نمایی توسط پاتولوژیست به همان شیوه‌ی میکروسکوپ باشد [1]. این تصاویر را می‌توان به منظور تشخیص توسط یک پاتولوژیست استفاده نمود که این امر یک جریان کاری دیجیتال ایجاد خواهد کرد که نیاز به میکروسکوپ میدان روشن<sup>9</sup> (که در اینجا اختصاراً به آن میکروسکوپی می‌گوییم) را از میان خواهد برد. قبل از جایگزینی میکروسکوپ شناخته شده با تکنولوژیWSI، چندین نگرانی قابل درک وجود دارد که باید به آنها پرداخته شود. مهم‌ترین نگرانی این است که
آیا تشخیص پاتولوژی که به وسیله‌ی WSI ارائه شده است با تشخیص حاصل شده به روش میکروسکوپی برابری می‌کند (به بیان دیگر آیا نسبت به آن noninferior هست) یا خیر؟[2]
<br>
مطالعات پیشین، تکنولوژیWSI را با روش میکروسکوپی در چندین زمینه‌ی پاتولوژی تشخیص (شامل تشخیص بخش‌های فروزن سکشن<sup>10</sup> ، موارد مشاوره‌ای [3,4]، موارد مشکل پاتولوژی جراحی [5]، پاتولوژی سیستم-های ارگانی ویژه و یا زیرشاخه‌های تخصصی ویژه [6-30]) مقایسه کرده‌اند. راهنمای کالج پاتولوژیست‌های امریکا<sup>11</sup> -CAP- که در سال 2013 منتشر شده است، پیشنهاد می‌کند که هر کاربرد از پیش تعیین شده توسط یک مطالعه به طور جداگانه اعتبارسنجی وتایید شود [1]. یکی از کاربردهای مورد نظر در پاتولوژی جراحی تشخیص اولیه<sup>12</sup> است که تعریف آن عبارت است از: احراز تشخیص نهایی تنها به کمک بررسی تصاویر دیجیتال بدون بهره‌گیری از میکروسکوپ. تنها تعداد کمی از مطالعات اعتبارسنجی مساله‌ی استفاده‌ی WSI جهت تشخیص اولیه در پاتولوژی‌های جراحی بر روی طیف وسیعی از نمونه‌های متفاوت در سیستم‌های ارگانی مختلف را به عنوان موضوع اصلی مطالعه قرار داده‌اند [3]. بیشتراین مطالعات فقط شامل تعداد کمی از نمونه‌ها می‌شدند و بسیاری از آنها توسط شواهد کافی پشتیبانی نشده بودند تا با اطمینان بتوانند نشان دهند که WSI و میکروسکوپ به یک اندازه در تشخیص اولیه اعتبار بالینی دارند و نسبت به یکدیگر noninferior هستند. در برخی از این مطالعات، مسائلی مرتبط با طراحی آزمایش ممکن است احتمال وجود بایاس<sup>13</sup> را افزایش داده باشد.
<br>
فاکتورهایی که ممکن است باعث به وجود آمدن بایاس شود شامل انتخاب بیماران، تست اندیس، استاندارد مرجع، جریان و زمان‌بندی مطالعاتی می‌باشد که به تازگی تمامی این موارد با جزئیات توسط گوآچر و همکاران توضیح داده شده است [43]. یک مثال شناخته شده دوره‌ی washout است؛ مطالعاتی که با دوره‌ی washout ناکافی بین ارزیابی WSI و میکروسکوپی انجام شده است ممکن است باعث به وجود آمدن بایاس یادآوری<sup>14</sup> شود. مطالعاتی که از ارزیاب‌هایی استفاده می‌کنند که در فرآیند داوری نیز حضور دارند (که در طی آن باید به صحیح بودن تشخیص WSI و یا میکروسکوپ رای بدهند) ممکن است باعث به وجود آمدن بایاس در فرآیند داوری شود.
<br>
با در نظر گرفتن این پیش‌زمینه‌ها، هدف اصلی پژوهش حاضر نشان دادن این موضوع است که WSI نسبت به میکروسکوپی جهت تشخیص اولیه در محدوه وسیعی از موارد پاتولوژی جراحیnoninferior می‌باشد. موارد سایتولوژی و فروزن سکشن در این مطالعه در نظر گرفته نشده بود. موارد هماتولوژی نیز به دلیل نیاز به بزرگ‌نمایی بیشتر تصویر، مورد بررسی قرار نگرفتند.
</p>
<p class="text-indent0 mb-0">
<b>کلید واژه‌ها: </b> تصویربرداری کامل لام، پاتولوژی جراحی، تصویربرداری دیجیتال، تشخیص اولیه، کارآزمای بالینی noninferiority
</p>
<p class="text-indent0 en">
<b>Key Words: </b> Whole Slide Imaging, Microscopy, Surgical Pathology, Digital Imaging, Pathology, Primary Diagnosis, Noninferiority Trial
</p>
<hr>
<div class="footer-page">
<p class="text-left mb-0">
<sup>1</sup>Whole Slide Imaging
</p>
<p class="mb-0 text-indent0">
<sup>2</sup>هدف از یک مطالعه noninferiority اثبات این موضوع است که صحت نتایج یک محصول مورد آزمایش با یک محصول مشابه تاییدشده یکسان باشد و عدم دقت آن در قیاس با محصول تایید شده از یک مقدار مشخصی بدتر نباشد. بهاین مقدار مشخص noninferiority margin گفته می شود.
</p>
<p class="text-left mb-0">
<sup>3</sup>Baseline diagnosis/ Sign-out diagnosis
<br>
<sup>4</sup>Washout Period
<br>
<sup>5</sup>Endocrine Pathology
<br>
<sup>6</sup>Kidney Neoplastic Pathology
<br>
<sup>7</sup>Urinary Bladder Pathology
<br>
<sup>8</sup>Gynecologic Pathology
<br>
<sup>9</sup>Bright Field Microscopy
<br>
<sup>10</sup>Frozen section
<br>
<sup>11</sup>College of American Pathologists
<br>
<sup>12</sup>Primary diagnosis
<br>
<sup>13</sup>Bias
<br>
<sup>14</sup>Recall bias
</p>
</div>
</section>
<section>
<h2>روش مطالعه</h2>
<p>
این پژوهش یک مطالعه‌ی تصادفی کور noninferiorityاست که تشخیص اولیه‌ی موارد پاتولوژی جراحی روش WSI را با روش میکروسکوپی مقایسه کرده
است. این مطالعه توسط چهار مرکز در ایالات متحده (دو مرکز آکادمیک و دو مرکز تجاری که یکی از دو مرکز تجاری، مرکز پاتولوژی یک بیمارستان مستقل می‌باشد) در طول 14 ماه (جولای 2015 تا سپتامبر 2016) انجام شد. همچنین محققانی از دپارتمان‌های پاتولوژی مراکز دیگری به طور فعال در برنامه‌ریزی ، طراحی آزمایش، اجرا و آنالیز داده‌ها مشارکت داشتند. دستورالعمل این مطالعه توسط هیات رسمی مرور مقالات ( IRB<sup>1</sup>) تمامی موسسات شرکت-کننده تایید شد.
</p>
<h4>
فرآیند غربال‌گری و ثبت
</h4>
<p>
مجموعه ای از سیستم‌های ارگانی به هر یک از موسسات شرکت‌کننده در مطالعه اختصاص یافت تا موارد مربوط به ارگان اختصاص یافته را ثبت کنند. تعداد کلی سیتم‌های ارگانی 20 عدد بود (جدول 1). تنها مواردی ثبت شدند که نمونه‌ی پاتولوژی جراحی تثبیت شده در فرمالین و تعبیه شده در پارافین بودند. نمونه‌هایفروزن سکشن و نمونه‌های مشاوره‌ای به دست رسیده، از مجموعه مطالعه حذف شدند. فرآیند ثبت هدف، برای هر سیستم ارگانی و گونه‌های مختلف نمونه بر اساس مذاکرات انجام شده با سازمان غذا و داروی امریکا (FDA) و با هدف بازتاب آزمایشات روتین بالینی و در عین حال افزایش تعداد موارد سخت و بدخیم از پیش تعیین شده بود. به عنوان مثال، هدف برای موارد کولورکتال<sup>1</sup> ، ثبت 150 مورد که شامل: 50 بیوپسی خوش‌خیم و ملتهب، 50بیوپسی آدنوم<sup>3</sup> ، 40 بیوپسی آندوسکوپی از آدنوکارسینوما<sup>4</sup> و 10 رزکسیون آدنوکارسینوما در نظر گرفته شد. موارد در صورتی که هر یک از شرایط زیر را داشتند از حضور در مطالعه مستثنی می‌شدند:
</p>
<ul>
<li>لام‌های یک مورد، در آن محل در دسترس نباشند.</li>
<li>لام‌های کنترلی ایمونوهیستوشیمی یا رنگ‌های ویژه در دسترس نباشند.</li>
<li>لام‌هایی که انتخاب شدند مربوط به هیچ یک از زیرشاخه‌های ارگانی که برای آن انتخاب شدند، نباشند.</li>
<li>اطلاعات بالینی در دسترس برای پاتولوژیست که در فرم درخواست پاتولوژی وارد شده است، در دسترس نباشد.</li>
<li>لام‌های انتخاب شده، نشانک‌ها و علائم غیرقابل پاک شدن داشته باشند.</li>
<li>بیش از یک مورد برای یک بیمار انتخاب شده باشد.</li>
<li>مورد انتخابی فقط شامل لام‌های فروزن سکشن باشد.</li>
<li>مورد فقط شامل نمونه‌ی انبوه شده<sup>5</sup> باشد.</li>
</ul>
<div>
<p>
<b>جدول 1</b>: موارد شامل شده در پژوهش (مجموعه‌ی کامل آنالیز) به تفکیک اندام‌ها
</p>
<div style="text-align: center;"><img class="resize-drag"><img src="http://www.cellnama.com/assets/image/pics/1/M_effd176e-be0b-48a2-a931-bcb245ee6506.jpg" class="resize-drag" alt="" style=""></div></div>
<p>
عمده‌ترین دلیل در نظر نگرفتن یک مورد غربال‌گری شده این بود که تعداد نمونه‌های مربوط به یک تشخیص خاص، پیشتر به یک مقدار از پیش تعیین شده (مقدار هدف) برای ثبت آن گونه رسیده باشد. برای مثال وقتی که به مقدار هدف 120 نمونه‌ی بیوپسی با هسته‌ی خوش‌خیم<sup>6</sup> پروستات رسیدیم، نمونه‌های بعدی بیوپسی با هسته‌ی خوش‌خیم پروستات از فرآیند ثبت مستثنی می‌شوند. به کمک این فرآیند 12388 نمونه توسط هشت پاتولوژیست از چهار مرکز مختلف (که نامشان در این مقاله ثبت شده
است) غربال شد. تا جایی که به هدف از پیش تعیین شده که ثبت 2000 نمونه (شامل 3405 لام) بود، رسیدیم. این نمونه‌ها پس از ثبت برای اسکن و بررسی‌های متعاقب فرستاده شدند.
<br>
به عنوان یکی از معیار‌های شمول نمونه‌ها دراین مطالعه عنوان شده بود که: فاصله زمانی بین آخرین دسترسی به نمونه و انتخاب در این مطالعه، حداقل یک سال زمان گذشته باشد. نمونه‌ها درهرمرکز پاتولوژی توسط دو پاتولوژیست ثبت‌کننده<sup>7</sup> بررسی شدند. یکی از این دو پاتولوژیست یک لیست از گزارش‌های پاتولوژی سیستم‌های ارگانی را بازبینی کرد و موارد را برای بازگشت لام‌های شیشه‌ای نشان‌گذاری کرد. تمامی لام‌های شیشه‌ای توسط این پاتولوژیست ثبت‌کننده، بازبینی (غربال‌گری) شدند که این لام‌ها شامل لام‌هایی با رنگ‌آمیزی-های هماتوکسین، ائوزین و ایمونوهیستوشیمیایی می‌شدند. همچنین برای نمونه‌های رزکسیون، لام‌های کلیدی که برای تشخیص و استیج کردن ضروری بودند و کل نمونه‌ها را نمایندگی می‌کردند، توسط این پاتولوژیست ثبت‌کننده انتخاب می‌شدند. این نمونه‌ها شامل نمونه‌های مثبت و منفی غدد لنفاوی و حاشیه‌ی آنها بودند. سپس پاتولوژیست ثبت‌کننده‌ی دوم (پاتولوژیست تاییدکننده‌ی ثبت) تمامی لام‌هایی که توسط پاتولوژیستثبت‌کننده اول انتخاب شده بودند را بازبینی کرد تا اطمینان حاصل کند که موارد تشخیصی انتخاب شده جهت تشخیص پایه نیز در این مطالعه انتخاب شده‌اند. تشخیص پایه یا تشخیص اصلی در طی فرآیند مراقبت از بیمار توسط پاتولوژیستی که پرونده را بررسی می‌کرد، انجام شده بود و به عنوان استاندارد مرجع در نظر گرفته شد (Baseline diagnosis).
</p>
<h4>
اسکن کردن لام‌ها
</h4>
<p>
هماهنگ‌کننده‌ی این پژوهش، تمامی نمونه‌هایی که توسط پاتولوژیست-های ثبت‌کننده انتخاب شده بودند را جمع‌آوری کرد و آنها را برای اسکن کردن دیجیتال با استفاده از سامانه‌یPhilips Intellisite Pathology Solution به مراکز مشارکت کننده که از این سامانه استفاده می‌کردند، فرستاد. این سامانه از یک اسکنر، یک سامانه‌ی مدیریت تصاویر و یک نمایشگر تشکیل شده بود.
<br>
یک تکنسین مطالعه برای اسکن کردن لام‌ها با استفاده از کالیبراسیون و معیار‌های کنترل کیفی مناسب آموزش داده شد. تمامی لام‌ها به صورت WSI و برای بررسی دیجیتالی با استفاده از Philips Intellisite Pathology Solution اسکن شد.
<br>
از 2000نمونه ای که برای اسکن کردن فرستاده شده بودند، 8 مورد (4/0%) به دلایل زیر حذف شدند: چهار مورد از لام‌ها به دلیل نداشتن اندازه‌ی مناسب توسط دستگاه قابل اسکن شدن نبودند. در دو مورد هیچ بافتی توسط اسکنر شناسایی نشد. در یک مورد بیش ازیک لام از یک بیمارفرستاده شده بود و در یک مورد لام شکسته شده و آسیب دیده بود. پس از این فرایند مجموع 1992 مورد «مجموعه‌ی کامل آنالیز» را تشکیل دادند، که شامل 6/99% از موارد ثبت شده بود.
</p>
<h4>
فرایند تصادفی سازی
</h4>
<p>
اطلاعات بیمار از لام‌های شیشه‌ای اصلی در تمامی موارد شامل شده در مطالعه (که مجموعه‌ی کامل آنالیزرا تشکیل می‌داند) پاک شد و سپس مجموعه تصادفی شد. فرایند تصادفی سازی در یک سامانه‌ی ثبت و ضبط داده‌های الکترونیک<sup>8</sup> EDC که دستگاه آن به وسیله‌ی شرکت سازنده‌ی آن فراهم شده بود (eCaseLink Document Solutions Group, Malvern, PA) انجام شد. هماهنگ کننده‌های مطالعه، شماره‌ی اصلی نمونه‌های پاتولوژی جراحی را پاک کرد و با یک اتیکت برچسب بارکد آنها را جایگزین نمود. نمونه‌ها سپس در یک ترتیب کاملا تصادفی قرار داده شدند و به دسته‌های 20 تایی تقسیم شدند؛ که هر کدام از آن دسته‌ها شامل مخلوط تصادفی از سیستم‌های ارگانی مختلف بودند.
</p>
<h4>
تفسیر تصاویر کامل لام و میکروسکوپی توسط پاتولوژیست ارزیاب
</h4>
<p>
لام‌هایی که اطلاعات بیمار از روی آنها پاک شده بود، به طور تصادفی پخش شدند و به 16 پاتولوژیست معتبر (در 4 مرکز) فرستاده شدند. این 16 پاتولوژیست ارزیاب<sup>9</sup> ، متفاوت از آن 8 پاتولوژیست ثبت کننده‌ای<sup>10</sup> بودند که نقش‌شان پیشتر توضیح داده شد. همه‌ی پاتولوژیست‌هایارزیاب فرایند آموزش استاندارد، در رابطه با آشنایی کار با WSI را گذراندند. پاتولوژیست‌هایارزیاب شرکت کننده در این مطالعه به نحوی انتخاب شدند که نماینده‌ی طیف وسیعی از کاربرانی باشند که با تخصص‌ها و تجربه‌های مختلف و زمینه‌ها‌ی کاری متفاوت (آکادمیک و غیر آکادمیک؛ متخصص و عمومی) قرار است در آینده با این دستگاه کار کنند. پاتولوژیست‌های ارزیاب فقط مواردی را آنالیز نمودند که به مرکزآنها اختصاصیافته بود و از تشخیص پایه (که به عنوان استاندارد مرجع انتخاب شده بود) بی‌خبر و اصطلاحاً نسبت به آن کور بودند. تمامی نمونه‌ها به وسیله‌ی هر دو روش تفسیر شدند. روش اول روش میکروسکوپی بود که شامل مشاهده‌ی لام شیشه‌ای توسط میکروسکوپ بود و به طور کاملا مشابه با روش معمول و روتین پاتولوژی جراحی انجام شد. هر پاتولوژیست لام شیشه‌ای را در دفتر کار خود و با استفاده از میکروسکوپ موجود در دفتر خود مشاهده نمود. روش دوم روش WSI بود که شامل مشاهده‌ی تصاویر اسکن شده بر روی یک نمایشگر با رزولوشن بالا و بدون استفاده از میکروسکوپ بود. پاتولوژیست‌های ارزیاب موارد را در دسته‌های 20تایی مورد مطالعه قرار دادند. پس از اینکه یک دسته‌ی بیست‌تایی توسط یک پاتولوژیست ارزیاب بررسی شد، یک بسته‌ی 20تایی دیگر جهت بررسی با روش دیگر به همان پاتولوژیست داده شد. برای مثال پاتولوژیستی که موارد 1 تا 20 را به وسیله‌ی میکروسکوپ تفسیر کرده بود، ممکن بود که در مرحله‌ی بعدی موارد 71تا 90 را به وسیله ی روش WSI بررسی و سپس موارد 41 تا 60 جهت بررسی با میکروسکوپ به او اختصاص یابد. و تا پایان،این پروسه به همین منوال برای هر 16 پاتولوژیست ارزیاب تکرار شد تا زمانی که تمامی موارد تخصیص یافته به هر پاتولوژیست توسط او تفسیر شده باشد.
</p>
<p>
پس از طی شدن دوره‌ی washout حداقل 4 هفته‌ای، تمامی موارد در ترتیبی تصادفی مرتب شدند و برای بار دوم توسط همان پاتولوژیست-های ارزیاب به کمک روش دیگر مورد بررسی قرار گرفتند (به عبارت دیگر، مواردی که دفعه‌ی اول توسط روش میکروسکوپی تفسیر شده بودند در مرتبه‌ی دوم توسط روش WSI تفسیر شدند و بالعکس) دوره‌ی washout برای هر نمونه متفاوت بود و به ترتیبی که به صورت تصادفی در آن قرار گرفته بود بستگی داشت. میانگین زمان washout برای هر پاتولوژیست در محدوده‌ی 7/38 تا 8/81 روز متغیر بود. کمینه دوره‌ی washout 27 روز و بیشینه‌ی آن 143 روز بود. حداقل 2 کامپیوتر کاری، هرکدام دارای یک نمایشگر 27 اینچ برای هر موسسه‌ی مشارکت کننده فراهم شده بود و در اتاقی که محیط کاری یک کلینیک را شبیه سازی می‌کرد جاسازی شده بود. هر پاتولوژیست ارزیاب تشخیص خود را پس از بررسی نمودن هر نمونه وارد یک پایگاه الکترونیکی EDC می‌کرد. پارامترهای استیجینگ هر نمونه‌ای که نیاز به استیج کردن داشت بر روی یک کاغذ،که شامل عناصر کلیدی موجود در قالب‌های سینوپتیک CAPبرای هر اندام بود،وارد می‌شد.زمانی که پاتولوژیست ها فایل مربوط به یک نمونه را باز یا بسته می‌کردند، اطلاعات باز و بسته کردن در پایگاه داده‌ی EDC ثبت می‌شد. به پاتولوژیست‌های ارزیاب اجازه داده می‌شد تا آزادانه از هر منبع نوشتاری یا آنلاینی کمک بگیرند (چه در زمان‌هایی که با میکروسکوپ و چه در زمان‌هایی که با روش WSI نمونه‌ها را تفسیر می‌کردند). داده‌های بالینی فراهم شده به پاتولوژیست‌های ارزیاب برای هر روش یکسان بود اما هیچ اطلاعاتی در رابطه با تشخیص‌های قبلی مربوط به آن بیمار به پاتولوژیست‌های ارزیاب داده نشد. پاتولوژیست‌های ارزیاب مجاز به مشورت با سایر پاتولوژیست‌ها یا درخواست نمونه‌های بیشتر مربوط به آن بیمار یا درخواست رنگ‌آمیزی‌های ویژه و متفاوتی که برای آنها فراهم نشده بود، نبودند.فرایند تصادفی اطمینان حاصل می‌کرد که ترتیب نمونه‌های تفسیر شده به روش میکروسکوپی با ترتیب تفسیر نمونه‌ها به روش WSI متفاوت است. هر تشخیص که به وسیله‌ی پاتولوژیست ارزیاب بر روی هر نمونه انجام شد یک «خوانش»<sup>11</sup> نامیده شد (خواه به وسیله‌ی میکروسکوپ، خواه به وسیله‌ی WSI). از آنجایی که هر نمونه از هر موسسه‌ی مشارکت کننده توسط چهار پاتولوژیست و هرکدام دو بار نمونه را تفسیر کردند، به ازای هر نمونه هشت خوانش وجود داشت (بدون در نظر گرفتن تشخیص پایه‌ی اصلی).
</p>
<h4>
فرایند داوری
</h4>
<p>
تشخیصی که به وسیله‌ی پاتولوژیستی که پرونده‌ی بیمار را در طی فرایند مراقبت از بیمار بررسی کرده بود و به کمک میکروسکوپ انجام شده بود به عنوان استاندارد مرجع در نظر گرفته شد. یک هیاتمرکزی متشکل از سه پاتولوژیست داور<sup>12</sup> به طور مستقل میزان تطابق بین استاندارد مرجع و تشخیص WSI یا میکروسکوپی را تعیین نمودند. هیچ‌کدام از اعضای هیات داوران از پاتولوژیست‌های ارزیاب و یا ثبت کننده نبودند و همچنین عضو هیچ یک از 4 مرکز مشارکت کننده در این ارزیابی نبودند. هر پاتولوژیست داور حداقل 10 سال سابقه‌ی کار در زمینه‌ی مرتبط داشت.
<br>
به 2 پاتولوژیست داور، یک لیست که شامل هر دو تشخیص یک نمونه توسط یک پاتولوژیست بود داده شد به طوری که در آن لیست هیچ
اطلاعاتی در مورد روش تشخیص (میکروسکوپ یا WSI)، نام پاتولوژیست ارزیاب و موسسه‌ی مشارکت کننده فراهم نشده بود. به پاتولوژیست-های ارزیاب هیچ لام شیشه‌ای داده نشد. به کمک یک منشور داوری برای هرسیستم ارگانی، پاتولوژیست‌های ارزیاب هر زوج تشخیص را در 3 دسته‌ی: مطابقت، عدم تطابق جزئی و یا عدم تطابق عمده دسته بندی کردند. بر اساس یک تعریف که به طور گسترده پذیرفته شده است؛ یک عدم تطابق عمده در تشخیص به تفاوت در تشخیصی گفته می-شود که با پروسه‌ی کاملاً متفاوتی از مدیریت بیمار مرتبط باشد [32,44]. هنگامی که بین دو پاتولوژیست داور در رابطه با میزان عدم تطابق دو تشخیص یک نمونه اختلاف نظر بود، رای سومین پاتولوژیست داور به عنوان رأی نهایی در نظر گرفته می‌شد. هدف اصلی مطالعه، بررسی اختلاف میان نرخ عدم تطابق WSIبا استاندارد مرجع و نرخ عدم تطابق میکروسکوپی با استاندارد مرجع بود. طراحی آزمایش در شکل یک نمایش داده شده است.
</p>
<hr>
<div class="footer-page">
<p class="text-left mb-0">
<sup>1</sup>Institutional Review Board
<br>
<sup>2</sup>Colorectal
<br>
<sup>3</sup>Adenoma
<br>
<sup>4</sup>Adenocarcinoma
<br>
<sup>5</sup>Gross Specimen
<br>
<sup>6</sup>Benign core biopsy
<br>
<sup>7</sup>Enrollment pathologist
<br>
<sup>8</sup>Electronic Data Capture
<br>
<sup>9</sup>Reading Pathologist
<br>
<sup>10</sup>Enrollment pathologist
<br>
<sup>11</sup>Read
<br>
<sup>12</sup>Adjudication Pathologist
</p>
</div>
</section>
<section>
<h2>نتایج </h2>
<p>
مجموع 1992 مورد (3390 لام یا 3390 تصویر) در مجموعه‌ی کامل آنالیز شامل شده بودند،که از این مجموعه، تعداد 923 لام با رنگ‌های ویژه یا رنگ‌های ایمونوهیستوشیمیایی رنگ‌آمیزی شده بودند. بازه‌ی تعداد لام‌ها به ازای هر مورد 1 تا 16 لام به ازای هر نمونه بود. فقط 10 مورد بود که بیشتر از 10 لام به ازای هر نمونه داشتند.
<br>
عملکرد و کارآیی اسکن کردن در جدول 2 نمایش داده شده است. در اسکن اول این 3390 لام، سامانه‌ی Philips Intellisite Pathology Solution قادر بود که هر مشکل و مسأله‌ای راشناسایی کند؛ مثلا هیچ بافت یا برچسبی برای 77 لام (3/2% نمونه‌ها) مشاهده نشده بود. تصاویر هفتاد لام، تست کنترل کیفیت توسط کاربر اسکنر را پاس نکردند، که این امر عمدتاً به خاطر دلایلی همچون علامت‌گذاری‌های پیشین به وسیله‌ی جوهر، لام‌های شکسته و آسیب دیده و یا وجود زائده‌هایی بر روی لام بود. برای54 تصویر، تکنسین تصویر با عدم وضوح مناسب را گزارش کرد و برای یک تصویر گم شدن بافت در تصویر گزارش شد.
</p>
<p>
در دومین اسکن (در صورت نیاز به انجام آن) سامانه‌ی Philips Intellisite Pathology Solution قادر بود تا به طور اتوماتیک مسائل 21 لام را شناسایی کند؛که در آنها تصاویر مربوط به 7 لام تست کنترل کیفیت توسط کاربر اسکنر را به خاطر مسائلی مرتبط با لام پاس نکردند. برای 21 تصویر تکنسین اسکنر تصویر با عدم وضوح مناسب و یک تصویر با اثر پرده‌های کرکره‌ای<sup>1</sup> در بزرگ‌نمایی‌های بالاتر مشاهده شد.به خاطر دلایل و مسائل عملی در مطالعه‌ی بالینی، لام‌ها ماکزیمم 5 بار توسط سامانه Philips Intellisite Pathology Solution پیش از ثبت نهایی در داده‌های مطالعه، اسکن شدند. زمان خوانش نیز از داده‌های موجود در سیستم بدست آمد. طبق تعریف زمان خوانش به مدت زمانی گفته می‌شود که طی آن پاتولوژیست ارزیاب پرونده‌ی مربوط به یک مورد را باز و تمام اطلاعات موجود در آن را بررسی کرده و تشخیص مربوطه را انجام داده و آن را در سیستم مورد نظر وارد کند. به طور میانگین 94% از خوانش‌ها در مدت زمان کمتر از 30 دقیقه انجام شد. این موضوع نیز در نظر گرفته شد که زمان‌های خوانش بیشتر از 30 دقیقه بازتاب کننده‌ی زمان‌های خوانش حقیقی نیستند زیرا این موارد عموماً به خاطر دخالت فاکتور‌های
خارجی اتفاق افتاده بودند. مثلا ممکن است که پاتولوژیست پرونده‌ی یک نمونه را برای بررسی باز کرده باشد و به علت وقفه‌ای که در کار او پیش آمده است فراموش کرده باشد که فایل مورد نظر را ببندد، که این امر باعث ثبت اطلاعات اشتباه در log سیستم می‌شد. برای تجزیه تحلیل‌های اکتشافی و با در نظر گرفتن این امر که این مسأله همان اثر را در خوانش WSI دارد که در خوانش میکروسکوپی دارد، تصمیم گرفته شد که تجزیه تحلیل‌های زمانی فقط بر روی داده‌های زمانی‌ای انجام شود که کمتر از 30 دقیقه هستند. زمان متوسط خوانش روش میکروسکوپی 78 ثانیه و برای روش WSI 84 ثانیه به‌دست آمد. میانگین تفاوت بین زمان خوانش WSI و زمان خوانش میکروسکوپی 6 ثانیه با سطح اطمینان<sup>2</sup> 95% CI=(12/0- 03/0) محاسبه شد. یکی ازمراکز مشارکت کننده در این مطالعه، آنالیز جزئی‌تری بر روی زمان‌های خوانش انجام داده است که در مقاله‌ای جداگانه در حال چاپ است [54].
</p>
<p>
تعداد نمونه‌های هر سیستم ارگانی و انواع نمونه‌ها در جدول شماره‌ی یک نشان داده شده است. برای 1992 مورد، مجموع 15936 خوانش (1992×4) پیش‌بینی می‌شد، اما 11 خوانش (هفت خوانش میکروسکوپ و چهار خوانش WSI) به اینخاطر که پاتولوژیست گزینه‌ی «بدون تشخیص» را به دلایل مختلف انتخاب کرده بود، از مطالعه حذف شد که در نهایت مجموع 15925 خوانش بدست آمد (7961 خوانش میکروسکوپی و 7964 خوانش WSI). نرخ عدم تطابق عمده میان روش میکروسکوپی با استاندارد مرجع 6/4% (364 از 7964 خوانش) و نرخ عدم تطابق عمده میان روش WSI با استاندارد مرجع9/4% (393 از 7964 خوانش) بود. تفاوت میان نرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی و WSI4/%0 بود که با در نظر گرفتن سطح اطمینان دو جهته CI=95% در بازه‌ی 3/0%-01/1% بود. با توجه به اینکه حد بالایی این CI از میزان از پیش تعیین شده‌ی آستانه‌ی noninferiority<sup>3</sup> (که 4% تعیین شده بود) کمتر بود [32]، WSI نسبت به روش میکروسکوپی noninferior شناخته شد؛ که این امر به معنی رسیدن به هدف مطالعه می‌باشد.
</p>
<h4>
نرخ عدم تطابق عمدهی هر سیستم ارگانی: میکروسکوپی نسبت به استاندارد مرجع و WSI نسبت به استاندارد مرجع
</h4>
<p>
برای هر سیستم ارگانی، نرخ عدم تطابق عمدهی میان روش میکروسکوپی نسبت به استاندارد مرجع و WSI نسبت به استاندارد مرجع در جدول 3 نمایش داده شده است. برای نمونه‌های پریتون<sup>4</sup> ، کیسه‌ی صفرا، زائده‌ی آپاندیس و بافت نرم، هیچ عدم تطابق عمده‌ای چه در روش میکروسکوپی و یا در روش WSI با استاندارد مرجع مشاهده نشد. برای نمونه‌های غدد لنفاوی معده، نرخ عدم تطابق هر دو روش بسیار پایین بود (کمتر از یک درصد). برای بیشتر بافت‌های دیگر یا سیستم‌های ارگانی دیگر نرخ عدم تطابق هر روش با استاندارد مرجع چیزی بین 1 تا 9/4% بود.
<br>
بیشترین نرخ عدم تطابق میان میکروسکوپی و استاندارد مرجع مربوط به پاتولوژی بافت مغزی، اندام تناسلی بانوان، کبد یا مجاری صفراوی، مثانه‌ی ادراری و پروستات، با بیش از 5% نرخ عدم تطابق بود. این نتایج با میزان نرخ عدم تطابق بین WSI و استاندارد مرجع شباهت بسیار زیادی داشت که تنها استثناء نرخ عدم تطابق کبد و
مجاری صفراوی بود که در روش WSI کمتر از روش میکروسکوپی بود. از تمام اندام‌ها یا سیستم‌های ارگانی که در این پژوهش مورد مطالعه قرار گرفتند، پروستات بیشترین نرخ عدم تطابق عمده را از خود نشان داد؛ که میزان آن برای میکروسکوپی 3/11% و برای روش WSI 12% بود.
به طور کلی در 157 خوانش از 7596 خوانش (2%) یک عدم تطابق عمده بین خوانش WSI و استاندارد مرجع در مواردی وجود داشت که میکروسکوپی در تطابق کامل با استاندارد مرجع بود. در 127 خوانش از 7566 خوانش (6/1%) یک عدم تطابق عمده بین میکروسکوپی و استاندارد مرجع در مواردی وجود داشت که WSI در تطابق کامل با استاندارد مرجع بود.
<br>
تفاوت‌ها میان نرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی (با استاندارد مرجع) و نرخ عدم تطابق عمده روش WSI(با استاندارد) مرجع هر سیستم ارگانی در جدول 4 و شکل 2 نمایش داده شده است. برای چهار سیستم ارگانی (پریتون، کیسه‌ی صفرا، آپاندیس و بافت نرم) هیچ تفاوتی میان نرخ عدم تطابق عمدهی دو روش دیده نشد. عدم تطابق WSI در معده، پوست، مغز، کولورکتال، اتصال گاستروفاگال<sup>5</sup> و پروستات به میزان بسیار کمی (کمتر از یک درصد)از میکروسکوپی بیشتر بود. نرخ عدم تطابق عمده روش WSI بیشتر از یک درصد ازنرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی در اندام‌های زیر بیشتر بود: غدد درون ریز، نئوپلاستیکی کلیه، دستگاه تناسلی بانوان و مثانه) این چهار سیستم ارگانی برای آنالیز جزئی تر و بیشتر انتخاب شدند. نرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی ازنرخ عدم تطابق عمده روش WSI در اندام‌های کبد یا مجاری صفراوی، غدد بزاقی و پاتولوژی پریایی<sup>6</sup> بیشتر بود و میزان این تفاوت بیشتر از یک درصد بود. آنالیز‌های بیشتر، بر روی داده‌های مربوط به این اندام‌ها یا سیستم‌های ارگانی که در آنها میکروسکوپی از WSI بدتر عمل کرده بود، انجام نشد.
</p>
<h4>
پاتولوژی غدد درون ریز: آنالیز جزئی‌تر
</h4>
<p>
کلیه‌ی این آنالیز‌ها بر روی داده‌های «زوج خوانش» انجام شد که عبارتاست از یک خوانش میکروسکوپی به اضافه‌ی یک خوانش WSIبرای یک نمونه توسط یک پاتولوژیست. چون هر نمونه توسط چهار پاتولوژیست دوبار خوانش شد، به ازای هر نمونه 4 زوج خوانش وجود داشت. از 400 زوج خوانش بر روی 100 نمونه‌ی پاتولوژی غدد درون ریز، 9 زوج خوانش وجود داشت که در آن WSI یک عدم تطابق عمده نسبت به استاندارد مرجع از خود نشان می‌داد در حالی که روش متناظر میکروسکوپی چنین عدم تطابقی از خود نشان نمی‌داد (جدول 5). جزئیات تشخیصی برای این موارد در جدول 6 نمایش داده شده است. بیشتر این موارد (هفت‌تای آنها) مربوط به پاتولوژی تیروئید بود. شش‌تای آنها به خاطر under-diagnosis و یکی از آنها به خاطر over-diagnosis سرطان پاپیلر تیروئید<sup>7</sup> به روش WSI بود، یک رخ‌داد در پاتولوژی پانکراس و یک رخ‌داد در پاتولوژی آدرنال<sup>8</sup> مشاهده شد.هیچ نمونه‌ای وجود نداشت که در آن هر چهار پاتولوژیست (یا حتی سه تای آنها) یک تشخیص با عدم تطابق عمده نسبت به استاندارد مرجع به روش WSI انجام بدهند اما تشخیصشانبه وسیله‌ی میکروسکوپ با استاندارد مرجع مطابقت کامل یا
عدم تطابق جزئی داشته باشد. فقط یک مورد وجود داشت که در آن 2 نفر از 4 پاتولوژیست ارزیاب یک تشخیص با عدم تطابق عمده به وسیله‌ی WSI انجام دادند در حالی که تشخیص‌شان توسط روش میکروسکوپی، با استاندارد مرجع مطابقت داشت (نمونه‌ی 0849 جدول 6). باقی رخدادها، خطاهای تصادفی‌ای بودند که در آن یکی از 4 پاتولوژیست به وسیله‌ی WSI یک خوانش با عدم تطابق عمده داشت در حالی که خوانش میکروسکوپی او تطابق یا عدم تطابق جزئی نشان می-داد؛ که در هر یک از این رخدادها، باقی 3 پاتولوژیست تشخیص یکسانی به وسیله‌ی WSI و میکروسکوپ انجام داده بودند.
</p>
<h4>
پاتولوژی نئوپلاستیکی کلیه: آنالیز جزئی‌تر
</h4>
<p>
از 200 زوج خوانش بر روی 50 نمونه‌ی پاتولوژی نئوپلاستیکی کلیه، فقط 4 زوج خوانش وجود داشت که در آن WSI یک عدم تطابق عمده نسبت به استاندارد مرجع از خود نشان می‌داد در حالی که روش متناظر میکروسکوپی چنین عدم تطابقی از خود نشان نمی‌داد (جدول 7). هیچ نمونه‌ای وجود نداشت که در آن هر چهار پاتولوژیست (یا حتی سه تای آنها) یک تشخیص با عدم تطابق عمده نسبت به استاندارد مرجع به روش WSI انجام بدهند اما تشخیص‌شان به وسیله‌ی میکروسکوپ با استاندارد مرجع مطابقت کامل یا عدم تطابق جزئی داشته باشد. فقط یک نمونه وجود داشت که در آن 2 پاتولوژیست از 4 پاتولوژیست ارزیاب یک تشخیص با عدم تطابق عمده به وسیله‌ی WSI انجام دادند، در حالی که تشخیص‌شان روش میکروسکوپی آنها با استاندارد مرجع مطابقت داشت (نمونه‌ی 1905 جدول 7). رخ‌دادهای دیگر صرفاً خطاهای تصادفی‌ای بودند که در آنها فقط یک پاتولوژیست دخیل بود.
</p>
<h4>
پاتولوژی مثانه: آنالیز جزئی‌تر
</h4>
<p>
تعداد 396 خوانش از 99 نمونه‌ی پاتولوژیمثانه‌ی ادراری وجود داشت که در آنها روش WSI یک عدم تطابق عمده با استاندارد مرجع از خود نشان می‌داد در حالی که روش میکروسکوپی هیچ عدم تطابق عمده‌ای با استاندارد مرجع نداشت (جدول 8). این نمونه‌ها شامل: تفسیر بیوپسی‌های خوش‌خیم مثانه (در 5 مورد از آنها)، سرطان در بیوپسی-ها و رزکسیون‌های ترنس‌یورثرال<sup>9</sup> (سه مورد)، سرطان غیرتهاجمی‌در بیوپسی‌ها و رزکسیون‌های ترنس‌یورثرال (چهار مورد) و سرطان در نمونه‌ی رزکسیون شده (یک مورد). هیچ موردی مشاهده نشد که در آن هر چهار پاتولوژیست یا حتی سه تای آنها به مشکل یا اشتباهی برخورد کرده باشند؛ فقط یک نمونه وجود داشت که در آن 2 پاتولوژیست از 4 پاتولوژیست ارزیاب یک تشخیص با عدم تطابق عمده به وسیله‌ی WSI انجام دادند در حالی که تشخیص‌شان روش میکروسکوپی آنها با استاندارد مرجع مطابقت کامل یا عدم تطابق جزئی داشت (نمونه‌ی 0286جدول 8).
</p>
<h4>
پاتولوژی اندام‌های مربوط به دستگاه تناسلی بانوان: آنالیز جزئی‌تر
</h4>
<p>
از 600 زوج خوانش بر روی 150 نمونه‌ی پاتولوژی اندام‌های مربوط به دستگاه تناسلی بانوان، 19 زوج خوانش وجود داشت که در آن WSI یک عدم تطابق عمده نسبت به استاندارد مرجع از خود نشان می‌داد در حالی که روش متناظر میکروسکوپی مطابقت کامل یا عدم تطابقی جزئیبا استاندارد مرجع داشت (جدول 9). بیشتر این موارد شامل بیوپسی‌های آندومتر (8 مورد)، تشخیص‌های بدخیم مربوط به تخم‌دان (6 مورد) و بیوپسی‌های مخروطی یا نمونه‌های برداشته شده از دهانه‌ی رحم به روش برش حلقوی به وسیله‌ی جراحی الکتریکی<sup>10</sup> (4 مورد). همچنین، سه موردوجود داشت که درآن‌ها 3 پاتولوژیست از چهار پاتولوژیست یک تشخیص WSIبا عدم تطابق عمده انجام دادند در حالی که تشخیص آنها به وسیله‌ی میکروسکوپ تطابق یا عدم تطابق جزئی با استاندارد مرجع داشت (جدول 9، نمونه‌های شماره‌ی 0062، 0481، 0361). در نمونه‌ی شماره‌ی 0062 که مربوط به تومور تخم‌دان بود، تشخیص سه پاتولوژیست به وسیله‌ی میکروسکوپ سرطان بود در حالی‌که تشخیص همان پاتولوژیست‌ها به روش WSIتومور خوش‌خیم یا سرطان کمتر تهاجمی بود. در نمونه‌ی شماره‌ی 0361 (بیوپسی آندرومتر) تشخیص سه پاتولوژیست به وسیله‌ی WSI خطرناک‌تر از تشخیص خوش‌خیم به وسیله‌ی میکروسکوپ بود. در نمونه‌ی شماره‌ی 0481 تشخیص درجه‌بندی دیس‌پلازی<sup>11</sup> در روش WSI تهاجمی‌تر از موقعی بود که با کمک میکروسکوپ تشخیص صورت گرفت. مانند اندام‌ها یا سیستم‌های ارگانی دیگر که در آنها نیز آنالیز مورد به مورد انجام شد، هیچ حیطه‌ای که همواره مشکل‌سازی کند مشاهده نشد.
</p>
<hr>
<div class="footer-page">
<p class="text-left mb-0">
<sup>1</sup>Venetian Blinds
<br>
(<sup>2</sup>Confidence Interval (CI
<br>
<sup>3</sup>Non-inferiority margin/ Non-inferiority Threshold
<br>
<sup>4</sup>Peritonem
<br>
<sup>5</sup>Gastrophageal Junction
<br>
<sup>6</sup>Peri(anal) Pathology
<br>
<sup>7</sup>Papillary Thyroid Carcinoma
<br>
<sup>8</sup>Adernal Pathology
<br>
<sup>9</sup>Transurethral resections
<br>
<sup>10</sup>Loop Electrosurgical Excision Procedure
<br>
<sup>11</sup>Dysplasia Grading
</p>
</div>
</section>
<section>
<h2>بحث</h2>
<p>
سوال اصلی که مطالعات اعتبار سنجی WSI می‌خواهد بدان پاسخ دهد این است که آیا یک پاتولوژیست وقتی که با یک روش WSI کار می‌کند همان تشخیصی را انجام می‌دهد که از روش میکروسکوپی تشخیص می-داد؟برای رسیدن به پاسخ این پرسش، یک تشخیص WSI «صحیح» همان اندازه رضایت بخش است که یک تشخیصWSI «اشتباه»، مادامی که با تشخیصی که به وسیله‌ی میکروسکوپ انجام شده برابری کند. رسیدن به با هدف بازتاب این اصل، راهنمای 2013 CAP بیان می‌کند که: "مطالعات اعتبار سنجی باید صحت این مطلب را احراز نماید که برای یک مشاهده‌گر روش دیجیتال و لام شیشه‌ای با هم مطابقت می-کند." با در نظر گرفتن این راهنمایی، مطالعه‌ی ما به گونه‌ای طراحی شده بود که "تغییر پذیری در تشخیص" یک پاتولوژیست با استفاده از دو روش متفاوت باشد و برای یک مجموعه از نمونه‌های یکسان را نشان دهد.
</p>
<p>
تا آنجایی که ما اطلاع داشتیم این بزرگترین مطالعه‌ی اعتبار سنجی موجود در ایالات متحده است که میکروسکوپی را با WSI مقایسه می-کند. این مطالعه همچنین بزرگترین مطالعه برحسب تعداد خوانش در سطح جهان است. باز هم در سطح جهانی دومین مطالعه‌ی بزرگ برحسب تعداد نمونه‌هاست. در این مطالعه اقدامات متعدد دیگری در نظر گرفته شد
تا تغییر پذیری مشاهده‌گر یکسان را به طور صحیح ارزیابی و ریسک‌های بایاس (از قبیل بایاس انتخاب و بایاس یادآوری ) را حذف کند [43]. این اقدامات شامل انتخاب پیاپی موارد، کمک گرفتن از یک پاتولوژیست تایید کننده برای تایید مواردی که پاتولوژیست ثبت‌کننده انتخاب می‌کرد. تصادفی کردن ترتیب خوانش‌ها، تقسیم موارد به طور یکسان در دسته‌های متعدد، تصادفی کردن ترتیب نمونه‌ها بین هر خوانش، تغییر متناوب روش خوانش میان دسته‌ها (پس از خوانش یک دسته از موارد توسط میکروسکوپی نوبت به خوانش یک دسته از نمونه‌ها توسط روش WSI می‌رسید)، کور نمودن پاتولوژیست‌های ارزیاب نسبت به اطلاعات تشخیصی استاندارد مرجع و مشخص نمودن میزان مطابقت تشخیص‌ها با کمک فرایند داوری توسط پاتولوژیست‌هایی که از پاتولوژیست‌های ارزیاب متفاوت بودند. بسیاری از این اقدامات یا در مطالعات پیشین لحاظ نشده بودند و یا در پروتوکل-های منتشر شده‌ی این مطالعات راجع به آنها صحبتی نشده بود. جدول 10 بزرگترین این مطالعات را که قابلیت تشخیص اولیه‌ی پاتولوژی دیجیتال را با میکروسکوپی مقایسه کرده بودند (که بر روی سیستم-های ارگانی و یا اندام‌های مختلف انجام شده است) لیست کرده‌اند؛ تعداد قابل ملاحظه‌ایی از نرخ عدم تطابق عمده در این مطالعات گزارش شده است [31,32,39]. یک تفاوت عمده بین مطالعات پیشین و مطالعه‌ی حال حاضر در تعداد دفعاتی بود که یک نمونه تفسیر می‌شد (خوانده می‌شد). به طور مشخص‌تر، تعداد خوانشی که صرفاً برای پژوهش انجام شده بود و جدای از تشخیصی بود که پزشک در فرایند مراقبت از بیمار انجام داده بود. در دو مطالعه‌ی پیشین، هر پاتولوژیست ارزیاب هر نمونه را فقط یک بار مورد بررسی قرار می-داد (یا فقط با روش WSI یا میکروسکوپی مثل مطالعه‌ی باور و همکاران [32]؛ یا فقط با روش WSIمثل مطالعه‌ی اسنید و همکاران [31]) و تشخیص انجام شده را با تشخیص انجام شده توسط پزشکِ پاتولوژیست بیمار مقایسه می‌کردند. این امر در تضاد با مطالعه‌ی حاضر بود که در آن هر پاتولوژیست ارزیاب هر مورد را (پس از تشخیص اصلی پزشک بیمار) دوبار و توسط دو روش متفاوت ارزیابی می‌کردند. بنابراین، هرچند مطالعه‌ی اسنید و همکاران شامل تعداد بیشتری نمونه می‌شد (3017 نمونه در مقابل 1992 نمونه در این مطالعه) تعداد دفعات خوانش مطالعه‌ی آنها کمتر از مطالعه‌ی ما بود (3017 در مقابل 15925 خوانش)؛ این آمار بدون در نظر گرفتن تشخیص اولیه‌درفرایند مراقبت از بیمار بود. مطالعه‌ی اسنید و همکاران شبیه‌ترین مطالعه شبیه به پژوهش حاضر از لحاظ وسعت و اندازه بود اما طراحی دو مطالعه در قسمت اقدامات سخت‌گیرانه‌ی انجام شده جهت کاهش بایاس متفاوت بود. برای مثال در این مطالعه پاتولوژیست‌های داور اشخاص متفاوتی از پاتولوژیست‌های ارزیاب و از موسسات متفاوتی از پاتولوژیست‌های ارزیاب انتخاب شده بودند؛ اما در مطالعه‌ی اسنید و همکاران پاتولوژیست‌های داور از میان پاتولوژیست‌های ارزیاب (پاتولوژیست‌های مشارکت کننده) هم انتخاب شدند. نکته‌ی جالب توجه اینجاست که در هر دو مطالعه، تفاوت در نرخ عدم تطابق عمده بین WSI و میکروسکوپی پایین بود (4/0% در مقایسه با 7/0%) که نتایج هر دو این موضوع را اثبات می‌کند که قابلیت این دو روش جهت انجام تشخیص اولیه در پاتولوژی جراحی اساساً یکسان است.
</p>
<p>
در این مطالعه، ما همچنین قادر بودیم که نرخ تغییر میان مشاهده‌گرهای متفاوت را نیز گزارش کنیم (نرخ عدم تطابق عمده WSIبا استاندارد مرجع وهمچنین نرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی نسبت به استاندارد مرجع). در پاتولوژی جراحی تعیین نرخ تغییر بین مشاهده‌گرهای متفاوت در موارد چالش برانگیز تشخیص بیشترین مقدار است؛ و بیشتر جهت تاکید کردن بر مشکلات موجود در حیطه‌هایی که در آن توافق میان مشاهده‌گر‌ها و حتی متخصصان ایده‌آل نیست به کار می‌رود [46-48]. این مشکلات زمانی وخیم‌تر می‌شود که یک پاتولوژیست عمومی سعی در تفسیر نمونه‌هایی دارد که حتی برای متخصص آن نمونه‌ها در پاتولوژی جراحی تفسیر آن سخت است. و حتی مواردی وجود دارد که متخصص پاتولوژیست پس از تفسیر نمونه تشخیص قطعی انجام نمی‌دهد؛ با وجود اینکه آن نمونه‌ها مربوط به مواردی است که پاتولوژیست متخصص نسبت به آنها تخصص و تجربه‌ی بسیار بالایی دارد (این اتفاق برای بعضی از پاتولوژیست‌های مشارکت کننده در این پژوهش افتاد). بنابراین تاکید این نکته حائز اهمیت است که پاتولوژیست‌های ارزیاب در این مطالعه مجاز به استفاده از «روش‌های استانداردی» که در دنیای واقعی در دسترس یک پاتولوژیست است، نبودند (و به احتمال زیاد برای پاتولوژیست اصلی بیمار که نمونه را در فرایند مراقبت از بیمار تفسیر و استاندارد مرجع این مطالعه، به عنوان سنگ محک، را پدیده آورد در دسترس بوده است.) به عنوان مثال این روش‌های استاندارد شامل بدست‌آوردن برش‌های مجدد ، یا برش‌هایی از سطوح عمیق‌تر، مقایسه‌ی مورد با نمونه‌های پیشین، درخواست رنگ‌های ویژه، نشان دادن یک مورد به سایر همکاران و یا گرفتن مشورت از مراکز دیگر می‌باشد. با در نظر گرفتن تلاش‌های انجام شده در سال‌های اخیر برای تایید کردن صحت WSI، مرور مزیت‌های بسیار زیاد آن برای یک بار دیگر، بی‌ارزش نخواهد بود [43]. تکنولوژی WSI هم‌اکنون در بعضی از مراکز برای سهولت بخشی به فرایند مشورت گرفتن در موارد سخت از پاتولوژیستی دیگر در مرکزی دور دست، درخواست تفسیر نمونه‌های فروزن سکشن توسط مرکزی دور دست، انجام تست‌های مهارت و امتحانات کنترل کیفیت، کاهش مشکلات مربوط به فراخوانی یا بازیابی لام‌های شیشه‌ای از آرشیوی دور دست جهت مقایسه با نمونه‌ی دیگر، برگزاری کنفرانس لام و تومور با کمک مشارکت کنندگانی از یک بیمارستان دور دست، حذف مشکلات مربوط به کاهش کیفیت رنگ‌آمیزی با گذشت زمان و یا مشکلات مربوط به cover-slip و استفاده از تصاویر اسکن شده برای آنالیز‌های تصویری نیمه کمی (مثل Ki-67، estrogen receptors، HER 2/neu) استفاده می‌شود.قابلیت WSI برای حضور همزمان در همه جا باعث می-شود که درقلمروی دنیای آموزش، نیاز به انتقال فیزیکی لام توسط پزشک از بین برود و انعطاف پذیری در تعامل میان دانشجویان پزشکی، رزیدنت‌ها، فلوها و اعضای هیأت علمی را افزایش و همچنین مصارف آموزشی مثل کنفرانس‌های چند مرکزی، کنفرانس‌های آموزشی از راه دور و به طور کلی آموزش پاتولوژی دیجیتال در کلاس‌های جهانی را آسان خواهد کرد [52-49]. اطلس‌های مجازی که شامل هزاران تصویر آموزشی دیجیتال می‌باشند از هر نقطه‌ای و در هر زمانی قابل یاداشت برداری هستند. در مقالات علمی می‌توان از لینک‌هایی استفاده کرد که با کلیک کردن بر روی آن، تصاویر مجازی لام را با وضوح مناسب دید، که این امر به طور فزاینده‌ای ارزش آموزشی تصاویر فراهم آورده شده را بالا می‌برد [52,54]. استفاده از WSIهمچنین نیاز به فراهم آوردن لام شیشه‌ای و برش‌های نمونه برای دانشجویان را از بین می‌برد و اطمینان حاصل می‌کند که تمامی دانشجویان تصویر مشابهی را می‌بینند [50,54]. پاتولوژی دیجیتال همچنین این قابلیت را داراست که روش‌های پیچیده‌تر آنالیز تصاویر بافت را برای فراهم آوردن داده‌های کمّی (در همان زمان اسکن شدن تصاویر) پشتیبانی نماید؛ که همچنین می‌توان قابلیت پشتیبانی از فرایند انتخاب مورد ، اولویت بندی کردن، ارزیابی تشخیصی بافت برای درجه بندی تومور، اندازه‌گیری بیومارکر، رضایت مشتری، ایمونواونکولوژی و پزشکی دقیق را هم افزود.
</p>
</section>
<section>
<h2>نتیجه‌گیری </h2>
<p>
گستره‌ی وسیعی از موارد در این مجموعه شامل شدند که این امر به ما این امکان را داد تا با یک آنالیز جزئی‌تر نرخ عدم تطابق عمده (برای هر اندام یا سیستم ارگانی، انواع نمونه و یا دسته بندی‌های تشخیصی) را مشخص نماییم که روش میکروسکوپی و WSI از لحاظ تشخیص بالینی دارای اعتبار برابر و یا به اصطلاح نسبت به هم noninferior هستند. هرچند ما تعداد اندکی از اندام‌ها یا سیستم‌های ارگانی را شناسایی کردیم که در آنها نرخ عدم تطابق عمدهی WSI نسبت به استاندارد مرجع از نرخ عدم تطابق عمده روش میکروسکوپی نسبت به استاندارد مرجع به میزان اندکی بیشتر بود، یک آنالیز جزئی‌تر و مورد به مورد مشخص ساخت که روش WSI نسبت به میکروسکوپی از هیچ آسیب‌پذیری ثابتی رنج نمی‌برد. به علت اینکه چهار پاتولوژیست هر نمونه را توسط دو روش (که این بررسی‌ها پس از تشخیص اصلی توسط پزشک بیمار انجام شده بود) مورد بررسی قرار دادند، می‌توان انتظار داشت که اگر مشکل فنی ثابتی مانع تشخیص صحیح توسط WSIمی‌شد، این امر به شکل عدم تطابقات عمده میان نتایج WSI و استاندارد مرجع خود را نشان می‌دهد در حالی که نتایج تشخیص میکروسکوپی و استاندارد مرجع با یکدیگر تطابق کامل داشت. علاوه بر آن می‌توان انتظار داشت که این امر برای هر چهار پاتولوژیستی که نمونه را مشاهده کردند رخ می‌داد. به عنوان مثال، اگر شناسایی ویژگی‌های هسته‌ای سلول‌های سرطانی پاپیلر تیروئید، همواره به مثابه چشم اسفندیار و پاشنه‌ی آشیل روش WSI باشد، باید انتظار داشت که همواره هر چهار پاتولوژیست در تفسیر WSI این موارد در حالی دچار اشتباه شوند که تفسیر میکروسکوپی آنها تشخیصی صحیح باشد. به جای مشاهده‌ی این مورد، آنالیز‌های ما نشان دادند که حتی در مشکل‌سازترین حیطه‌ها و موارد (مثلا پاتولوژی تیروئید) حتی یک مورد هم نبود که هر چهار پاتولوژیست تشخیص‌شان به روش WSI اشتباه و به روش میکروسکوپ صحیح باشد. این یافته‌های به دست آمده، به این ادعا اعتبار بیشتری می‌بخشد که: اگر تفسیر یک نمونه توسط یک پاتولوژیست با روش WSI منجر به تشخیص اشتباه و با روش میکروسکوپی منجر به تشخیص صحیح شده باشد، ناشی از خطای تصادفی پاتولوژیست است و نه یک مشکل فنی و سیستماتیک مربوط به استفاده از WSI.
<br>
توجه به این نکته نیز بسیار حائز اهمیت است که هرچند این مقاله بر پتانسیل آسیب پذیری WSI تمرکز کرده است، حیطه‌هایی هم وجود داشت که در آنها میکروسکوپی از WSI بدتر عملکرده باشد (جدول 4). علت این امر که این حیطه‌ها را موشکافانه و با همان سخت‌گیری و شدت بررسی نکردیم این بود که حیطه‌هایی که در آن WSI آسیب‌پذیر‌تر است برای پاتولوژیست‌ها نگران کننده‌تر است.
</p>
<p>
از نقاط قوت این مطالعه می‌توان به چند مرکزی بودن، طراحی تصادفی شده، دوره‌ی طولانی washout، شامل کردن هم پاتولوژیست‌های آکادمیک‌و هم پاتولوژیست‌های که در لابراتوار‌های تجاری مشغول به کار هستند، خوانش موارد به وسیله‌ی پاتولوژیست‌هایی که لزوماً در تفسیر نمونه‌های آن اندام متخصص نبودند، اطلاع نداشتن (کور بودن) پاتولوژیست‌های ارزیاب از داده‌های تشخیص اصلی و شامل کردن مواردی با گره‌های لنفاوی و حاشیه‌ها در بسیاری از نمونه‌های رزکسیون شده اشاره کرد؛ که این موارد شرایط محیط واقعی آزمایشگاه تشخیص طبی را به میزان بسیار زیادی شبیه سازی می-کند.امکان به یاد آوردن یک نمونه (بایاس حافظه) که یک نگرانی مهم در مطالعات اعتبار سنجی با مشاهده‌گر ثابت است؛ به کمک تعداد بالای نمونه‌ها و موارد پی در پی با تعداد بالای تشخیص‌های روتین و معمول، تصادفی کردن ترتیب خوانش‌ها و دوره‌ی washout نسبتا طولانی به حداقل رسانیده شد.
<br>
به طور خلاصه، این مطالعه نشان می‌دهد که برای اهدافی مثل تشخیص اولیه در پاتولوژی دیجیتال، WSI و میکروسکوپی نسبت به هم noninferior می‌باشند. این نتیجه‌گیری برای طیف وسیعی از سیستم‌های ارگانی، روش‌های نمونه برداری، انواع نمونه‌ها و رنگ‌ها و زمینه-های کاری صادق است. یافته‌های ما این قابلیت را دارند که به طور قابل توجهی جریان کار پاتولوژیست‌های جراح را در سال‌های آینده تغییر دهد و راه را برای یک جریان کاری کاملا دیجیتال (شبیه به آنچه رادیولوژیست‌ها هم‌اکنون از آن استفاده می‌کنند) هموارکند.
</p>
</section>
